Статья "Solution Focused Psychiatry".Авторы: Ян Мартин Баккер, Фредрике Баннинк, Аласдер МакДональд (Jan Martijn Bakker, Fredrike P. Bannink, Alasdair Macdonald)
Источник: "The Psychiatrist Online" 2010, 34: 297-300.
Ориентированная на решение краткосрочная терапия (ОРКТ) может быть широко внедрена в психиатрическую практику как краткосрочная форма психотерапии, которая усиливает автономию клиента и фокусирует на том, чего клиент хочет, а не на проблеме. Она была создана в процессе непрерывного исключения из существующих форм терапии тех элементов, в отношении которых не было подтверждено, что они приводят к позитивным результатам для клиентов. Исследования указывают на то, что ОРКТ является эффективным и незатратным способом работы, и применяясь на практике, способствует большей удовлетворенности работой психиатра. Она может быть использована как способ интервенции, например, в момент кризиса, как основной метод психотерапии или как дополнение к фармакотерапии.
Краткосрочные методы лечения сейчас находятся в моде. Фокус смещается на новые формы медицинского вмешательства, такие как регулируемое медицинское обслуживание и поэтапное лечение, клиенты становятся все более свободными и требуют эффективных и уважительных способов терапевтического вмешательства. Краткосроxные методы лечения включают проблемно-ориентированную когнитивно-бихевиоральную терапию, проводимую по протоколу, где диагноз и лечение нацелены на то, чтобы снизить или избавиться от проблемы или жалобы.
Ориентированная на решение краткосрочная терапия (ОРКТ), в которой эффективность и удовлетворенность работой стали важными мотивирующими факторами, набирала популярность с 80-х годов. В ОРКТ фокус находится на определении и достижении предпочитаемого будущего клиента: что клиент хочет вместо своей проблемы или жалобы? Во многих частях света психиатрические службы теперь работают, исходя из положений ОРКТ. Эта статья предлагает ОРК как эффективное дополнение к текущей психиатрической практике и объясняет ее применение с точки зрения психиатров.
Что такое ОРКТ?
Историческое введение
Разработанная в 1980-х де Шейзером, Бергом и коллегами в Центре краткосрочной семейной психотерапии в США, ОРКТ основывается на идеях Вацлавика, Уикленда и Фиша, которые обнаружили, что попытка решения часто закрепляет проблему и понимание истоков проблемы не всегда необходимо. Де Шейзер делал акцент на важности укрепления решений, нежели чем на решениях проблем, и давал клиенту роль эксперта. Клиента приглашают поразмыслить над тем, чем бы он хотел заместить проблему и на каком этапе он примет терапию как успешную.
Формулировка цели
Во время первой беседы клиента просят сформулировать цель в позитивных, конкретных и достижимых поведенческих терминах: «Каков должен быть исход терапии? Что вы хотите вместо своей проблемы?» Его также могут спросить: «Каковы ваши лучшие надежды? Что принесет собой достижение цели?»
Иногда задается «чудесный вопрос»: «Представьте, что ночью случилось чудо, которое (в достаточной степени) решило ваши проблемы, которые привели вас сюда, но вам это неизвестно, так как это произошло, когда вы спали. Каким будет первый признак завтра утром, по которому вы определите, что это чудо произошло?» Далее клиента просят описать как можно более подробно и конкретно, как пройдет его день после того, как случилось чудо.
Исключения
Ориентированная на решение краткосрочная терапия, начинается с допущение, что из проблемы всегда можно найти исключения: ни одна проблема или жалоба не присутствует постоянно с одной и той же силой. Эти позитивные исключения, когда проблема или жалоба ощущаются менее серьезно или не ощущаются какое-то время, часто не замечаются клиентом или обесцениваются как что-то незначительное, вследствие зашоренноcти на проблеме. Терапевт, придерживающийся терапии, ориентированной на решении, делает акцент на этих исключениях и спрашивает: «В какие моменты проблема или жалоба отсутствует или менее выражена, и чем отличаются эти моменты? Что вы делаете иначе в это время?» Клиенту также можно задавать вопросы, когда описываемое чудо или предпочитаемая ситуация уже до какой-то степени происходит: что тогда он делает иначе?
Шкалирующие вопросы и вопросы о компетентности
Клиенту предлагают обозначить, до какой степени его цель уже достигнута по шкале от 0 до 10, где 10 – наиболее желаемый исход, а 0 – худшее положение дел, чем когда-либо было. «Что вы делали / или уже сделали, чтобы достичь этого балла? Как будет выглядеть один пункт выше по шкале? Что вы будете делать иначе? До какого пункта по шкале вы хотите добраться, чтобы цель была (в достаточной степени) достигнута? На каком номере вы почувствуете себя готовым завершить терапию?»
Во время первой беседы клиента просят сформулировать цель в позитивных, конкретных и достижимых поведенческих терминах: «Каков должен быть исход терапии? Что вы хотите вместо своей проблемы?» Его также могут спросить: «Каковы ваши лучшие надежды? Что принесет собой достижение цели?»
Иногда задается «чудесный вопрос»: «Представьте, что ночью случилось чудо, которое (в достаточной степени) решило ваши проблемы, которые привели вас сюда, но вам это неизвестно, так как это произошло, когда вы спали. Каким будет первый признак завтра утром, по которому вы определите, что это чудо произошло?» Далее клиента просят описать как можно более подробно и конкретно, как пройдет его день после того, как случилось чудо.
Исключения
Ориентированная на решение краткосрочная терапия, начинается с допущение, что из проблемы всегда можно найти исключения: ни одна проблема или жалоба не присутствует постоянно с одной и той же силой. Эти позитивные исключения, когда проблема или жалоба ощущаются менее серьезно или не ощущаются какое-то время, часто не замечаются клиентом или обесцениваются как что-то незначительное, вследствие зашоренноcти на проблеме. Терапевт, придерживающийся терапии, ориентированной на решении, делает акцент на этих исключениях и спрашивает: «В какие моменты проблема или жалоба отсутствует или менее выражена, и чем отличаются эти моменты? Что вы делаете иначе в это время?» Клиенту также можно задавать вопросы, когда описываемое чудо или предпочитаемая ситуация уже до какой-то степени происходит: что тогда он делает иначе?
Шкалирующие вопросы и вопросы о компетентности
Клиенту предлагают обозначить, до какой степени его цель уже достигнута по шкале от 0 до 10, где 10 – наиболее желаемый исход, а 0 – худшее положение дел, чем когда-либо было. «Что вы делали / или уже сделали, чтобы достичь этого балла? Как будет выглядеть один пункт выше по шкале? Что вы будете делать иначе? До какого пункта по шкале вы хотите добраться, чтобы цель была (в достаточной степени) достигнута? На каком номере вы почувствуете себя готовым завершить терапию?»
Отношения терапевта и клиента: «посетитель», «жалобщик» и «заказчик»
В ОРКТ терапевт фокусируется на мотивации клиента с точки зрения изменения его поведения. Различаются три типа отношений клиента и терапевта: «посетитель», «жалобщик» и «заказчик». «Посетитель» направляется другими и считает, что не испытывает проблемы, кроме как, возможно, некоторого давления со стороны направляющего лица. «Жалобщик» страдает эмоционально, но не видит себя частью проблемы и/или решения: другой человек или мир должен измениться, а не клиент. «Заказчик» видит себя частью проблемы и/или решения и мотивирован изменить свое поведение. Учитывая мотивацию клиента, ориентированный на решение терапевт, способен применять интервенции, которые способствуют тому, чтобы «посетители» и «жалобщики» стали «заказчиками».
Обратная связь
В конце каждой беседы ориентированный на решение терапевт формулирует клиенту обратную связь, которая включает комплименты и, в зависимости от терапевтических отношений, предложения по домашнему заданию. «Заказчика» просят выполнить поведенческое задание, например, делать больше того, что приблизит желаемую цель, или притвориться, что чудо уже произошло. «Жалобщика» можно попросить выполнить задание на наблюдение, например, уделять внимание тому, что происходит хорошего и не требует изменений. «Посетитель» получает информацию, но не предложения, так как он еще (пока) не мотивирован предпринимать самостоятельные действия.
Позиция терапевта
Позция ориентированного на решение терапевта - это позиция незнающего: он позволяет себе быть информированным клиентом, контекст собственной жизни которого поможет определить, каким способом будут разработаны решения. Другой аспект позиции терапевта – позиция «вести, находясь на шаг позади». Терапевт, в метафорическом смысле, стоит позади клиента и задает ему вопросы, фокусированные на решении, приглашая его взглянуть на свое предпочитаемое будущее и вообразить широкий горизонт личных возможностей для достижения цели.
Последующие беседы
В последующих беседах клиент и терапевт осторожно исследуют то, что улучшилось. «Что стало лучше с нашей последней встречи?» - бесценное начало любого контакта, даже если клиент посещает терапевта многие годы. Терапевт просит подробно описывать позитивные исключения, высказывает комплименты и делает акцент на личном вкладе клиента в найденных решениях. В конце каждой беседы клиента спрашивают, считает ли, что ему нужна еще одна встреча, и если так, когда он предпочел бы вернуться. По факту, во многих случаях клиент чувствует, что ему не нужно возвращаться, или назначает встречу дальше, чем в обычно это бывает в терапии.
Доказательства
Стэмс и коллеги (Stams et al)4 провели метаанализ 21 международного исследования результатов ОРКТ. Результаты демонстрируют позитивный эффект ОРКТ, на том же уровне, что и другие формы психотерапии. Интервенции в недавних исследованиях оказываются наиболее эффективными - по мнению авторов, это следует из лучшего овладения техникой. Они заключают, что ОРКТ столь же эффективна, как и традиционные формы терапии. Однако ОРКТ достигает позитивного эффекта в более короткие сроки и поощряет автономию клиента. Похожие результаты были получены из метаанализа 22 исследований Ким5. В обзоре исследований МакДональда6 (доступен на сайте www.solutionsdoc.co.uk), 80 исследований длились от 2 недель до 6 лет, включают 2 метаанализа, 9 рандомизированных контролируемых исследований и 27 сравнительных исследований. Сравнительные исследования включали краткосрочную и долгосрочную психодинамическую психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию и программы для злоупотреблений психоактивными веществами. Результаты показывают, что в отличие от других психологических методов терапии, ОРКТ эффективна в более чем 60% случаев и, в отличие от других терапий, ОРКТ показала себя в равной степени эффективной для всех социальных классов. Терапия использовалась в службах работы с интеллектуальной недостаточностью, в образовании и системе правосудия, включая случаи домашнего насилия.
Психиатр и ОРКТ
Показания и противопоказания
Ориентированная на решение краткосрочная терапия подходит к буквально любой среде как монотерапия или в комбинации с проблемо-фокусированной терапии. В зависимости от природы жалобы может быть выбран подход, фокусированный на проблеме (например, фармакотерапия), в которой часто бывает ценно дополнительно использовать ОРКТ. Ошибочно полагать, что ОРКТ может быть применена к «более легким» проблемам – О’Хэнлон и Роуэн7 описывают, как ОРКТ применялась в случаях хронических и тяжелых душевных расстройствах, таких как психотические расстройства.
Так как ОРКТ не требует формальной структуры, она может быть полезна даже в загруженной амбулаторной практике (все три автора работают в таких условиях). Отношение терапевта, внимание к формулировке цели клиентом и погружение в часто удивительно широкий арсенал компетенций, которым обладает клиент и его среда, похоже, оказываются ключевыми слагаемыми эффективности. И клиент, и лечащая команда могут дополнять цели в процессе работы, а некоторые расхождения целей могут быть признаваться и обсуждаться. Терапия также подходит лечению проблем зависимостей, отчасти благодаря вниманию, которое уделяется мотивации клиента менять свое поведение.
Может ли ОРКТ быть применена к расстройствам 2-й оси (Axis II в DSM-5)? Ответ да, или скорее, вопрос поставлен некорректно, так как он подразумевает, то цель – заставить исчезнуть душевное расстройство. Однако ОРКТ спрашивает клиента, какова его цель, которая на практике оказывается иной, более достижимой целью, нежели та, которая находится в голове терапевта.
Противопоказания для ОРКТ таковы: ситуация, когда невозможно установить диалог с клиентом, хорошо исполняемая ориентированная на решении терапия, которая дала неудовлетворительные результаты, или ситуация, в которой терапевт не готов или не способен отложить в сторону свою экспертную позицию.
Диагноз
Ориентированная на решение краткосрочная терапия - это форма лечения, которая не требует тщательного диагноза. Можно выбрать приступить к лечению немедленно, и, если требуется, уделить внимание диагнозу на более поздней стадии. Тяжелые психические расстройства или подозрения на таковые оправдывают решение произвести тщательную диагностику, так как прослеживание «сопутствующей» органической патологии, например, имеет прямые терапевтические последствия.
Амбулаторные пациенты в первичной или вторичной медицинской сети подходят для ориентированного на решение подхода. Во время первой или последующей беседы автоматически станет ясно, потребуется ли развернутый диагноз, например, если есть заметное ухудшение в состоянии клиента, или если лечение не дает позитивных результатах. Аналогично с этим, в поэтапном лечении следует подумать о поэтапном диагнозе.
Практические руководства и протоколы
Ориентированные на диагноз практические руководства пока не упоминают ОРКТ. Однако, если отсутствуют отношения типа «заказчик», работа по руководствам и протоколам будет затруднительна, так как клиент (пока) не мотивирован предпринимать соответствующие предписания. Ориентированная на решение краткосрочная терапия может способствовать переходу терапевтического альянса из отношений типа «жалобщик» к отношениям типа «заказчик», после чего можно применять протокольные, сфокусированные на проблеме вмешательства или продолжать ориентированную на решение терапию. ОРКТ можно рассматривать как форму поведенческой терапии, которая начинается с предпочитаемого поведения и функциональных когниций, а не с проблемного поведения и дисфункциональных когниций9.
С 2006 года Голландская Ассоциация Поведенческой и Когнитивной Терапии включила секцию ориентированной на решении когнитивно-поведенческой терапии.
Медицинские аспекты
Биологические формы лечения, применяемые психиатрами, кажутся строго проблемно-ориентированными. Однако есть разница в том, если клиент хочет, чтобы «депрессия исчезла» или чтобы он стал «энергичным, активным или расслабленным». Ориентированный на решение подход в фармакологическом лечении может заключаться в поощрении клиента давать детальное описание того, как будут выглядеть первые признаки излечения, предполагая, что лечение даст эффект, и как восстановление будет проявляться в дальнейшем. Клиентов спрашивают, что они могут добавить к эффекту лекарств, или что они могут сделать, чтобы создать благоприятную среду, в которой лекарство может дать максимальный эффект в помощи их преодоления.
Кризисные интервенции
Ориентированная на решение краткосрочная терапия часто показывает себя очень полезной в ситуации кризиса. Имеющиеся в распоряжении время обычно не позволяет дать тщательный диагноз и кроме того, клиенту в ситуации кризиса очень помогает получить уверенность в личных компетенциях и направить свое внимание на будущее. Подумайте над такими вопросами как: «Как вам удаётся продолжать действовать? Что помогает вам в последние недели, пусть даже незначительно?» Обычно клиент перелагает свои компетенции на терапевта («вы скажите мне, что мне делать») - это ловушка, которой можно избежать с помощью ОРКТ10.
Удовлетворенность работой
С любознательным подходом незнающего, терапевт поощряет клиента действовать. Насколько это только возможно, беседы фокусируются на воображаемом будущем клиента, на стадии, когда клиент уже в нем или на том, какие шаги ему предпринять, чтобы способствовать будущему прогрессу. В ОРКТ клиент делает большую часть работы, что благоприятно сказывается и на терапевте и на клиенте. Фрустрации терапевта («клиент проявляет сопротивление») и клиента («терапевт меня не понимает») избегаются, когда терапевт обращается к существующей мотивации клиента и старается не обращаться к «посетителю» или «жалобщику» как к «заказчику» во время бесед или давать им поведенческие задания на домашнюю работу11 12. Базовое обучение в ОРКТ для профессионала в области здравоохранения обычно требует 20-40 часов и несколько месяцев супервизии после этого.
Клиенты и терапевты обычно воспринимают ОРКТ как приятную форму терапии. Приглашение описать предпочитаемую ситуацию в будущем и опыт клиента в их сфере компетенции делает беседы легче и более позитивными, чем беседы, сфокусированные на проблемах. В этом смысле ОРКТ также снижает возможность «выгорания» для тех, кто использует этот подход, включая психиатров.
Заключение
Ориентированная на решение краткосрочная терапия выходит за пределы необходимости тщательной диагностики, удовлетворяет требованиям эффективности, поддерживает компетентность и автономию клиента и делает работу терапевта более удовлетворяющей. Эта форма лечения становится более широко применимой в психиатрической практике, дополняя «классический» подход, фокусированный на проблемах, ОРКТ.
Cписок литературы
1. Bakker J.M., Bannink F.P. Oplossingsgerichte therapie in de psychiatrische praktijk. [Solution focused therapy in psychiatric practice.] Tijdschr Psychiatr 2008; 50: 55-9.
2. Watzlawick P, Weakland JH, Fisch R. Change. Principles of Problem Formation and Problem Resolution. WW Norton, 1974.
3. De Shazer S. Keys to Solution in Brief Therapy. WW Norton, 1985.
4. Stams GJJ, Dekovic M, Buist K, de Vries L. Effectiviteit van oplossingsgerichte korte therapie. Een meta-analyse. [Efficacy of solution-focused brief therapy. A meta-analysis.] Gedragstherapie (Dutch Journal of Behavior Therapy) 2006; 39: 81-94.
5. Kim JS. Examining the effectiveness of solution-focused brief therapy: a meta-analysis. Res Social Work Pract 2008; 18: 107-16.
6. Macdonald AJ. Solution-Focused Therapy: Theory, Research and Practice. Sage, 2007.
7. O’Hanlon B, Rowan T. Solution-Oriented Therapy for Chronic and Severe Mental Illness. WW Norton, 2003.
8. Berg IK, Miller SD. Working with the Problem Drinker. A Solution-Focused Approach. WW Norton, 2007.
9. Bannink FP. Oplossingsgerichte vragen. Handboek oplossingsgerichte gespreksvoering. [Solution Focused Questions. Handbook Solution Focused Interviewing.] Pearson, 2006.
10. Bannink FP. Posttraumatic success. Solution focused brief therapy. Brief Treat Crisis Interv 2008; 7: 1-11.
11. Bannink FP. Gelukkig zijn en geluk hebben. Zelf oplossingsgericht werken. [Being Happy and Being Lucky. Solution Focused Self-Help.] Pearson, 2007.
12. Bannink FP. Solution-focused brief therapy. J Contemp Psychother 2007; 37:87-94.
С любознательным подходом незнающего, терапевт поощряет клиента действовать. Насколько это только возможно, беседы фокусируются на воображаемом будущем клиента, на стадии, когда клиент уже в нем или на том, какие шаги ему предпринять, чтобы способствовать будущему прогрессу. В ОРКТ клиент делает большую часть работы, что благоприятно сказывается и на терапевте и на клиенте. Фрустрации терапевта («клиент проявляет сопротивление») и клиента («терапевт меня не понимает») избегаются, когда терапевт обращается к существующей мотивации клиента и старается не обращаться к «посетителю» или «жалобщику» как к «заказчику» во время бесед или давать им поведенческие задания на домашнюю работу11 12. Базовое обучение в ОРКТ для профессионала в области здравоохранения обычно требует 20-40 часов и несколько месяцев супервизии после этого.
Клиенты и терапевты обычно воспринимают ОРКТ как приятную форму терапии. Приглашение описать предпочитаемую ситуацию в будущем и опыт клиента в их сфере компетенции делает беседы легче и более позитивными, чем беседы, сфокусированные на проблемах. В этом смысле ОРКТ также снижает возможность «выгорания» для тех, кто использует этот подход, включая психиатров.
Заключение
Ориентированная на решение краткосрочная терапия выходит за пределы необходимости тщательной диагностики, удовлетворяет требованиям эффективности, поддерживает компетентность и автономию клиента и делает работу терапевта более удовлетворяющей. Эта форма лечения становится более широко применимой в психиатрической практике, дополняя «классический» подход, фокусированный на проблемах, ОРКТ.
Cписок литературы
1. Bakker J.M., Bannink F.P. Oplossingsgerichte therapie in de psychiatrische praktijk. [Solution focused therapy in psychiatric practice.] Tijdschr Psychiatr 2008; 50: 55-9.
2. Watzlawick P, Weakland JH, Fisch R. Change. Principles of Problem Formation and Problem Resolution. WW Norton, 1974.
3. De Shazer S. Keys to Solution in Brief Therapy. WW Norton, 1985.
4. Stams GJJ, Dekovic M, Buist K, de Vries L. Effectiviteit van oplossingsgerichte korte therapie. Een meta-analyse. [Efficacy of solution-focused brief therapy. A meta-analysis.] Gedragstherapie (Dutch Journal of Behavior Therapy) 2006; 39: 81-94.
5. Kim JS. Examining the effectiveness of solution-focused brief therapy: a meta-analysis. Res Social Work Pract 2008; 18: 107-16.
6. Macdonald AJ. Solution-Focused Therapy: Theory, Research and Practice. Sage, 2007.
7. O’Hanlon B, Rowan T. Solution-Oriented Therapy for Chronic and Severe Mental Illness. WW Norton, 2003.
8. Berg IK, Miller SD. Working with the Problem Drinker. A Solution-Focused Approach. WW Norton, 2007.
9. Bannink FP. Oplossingsgerichte vragen. Handboek oplossingsgerichte gespreksvoering. [Solution Focused Questions. Handbook Solution Focused Interviewing.] Pearson, 2006.
10. Bannink FP. Posttraumatic success. Solution focused brief therapy. Brief Treat Crisis Interv 2008; 7: 1-11.
11. Bannink FP. Gelukkig zijn en geluk hebben. Zelf oplossingsgericht werken. [Being Happy and Being Lucky. Solution Focused Self-Help.] Pearson, 2007.
12. Bannink FP. Solution-focused brief therapy. J Contemp Psychother 2007; 37:87-94.
