09 апреля 2013

"Секреты Инсу Ким Берг" / часть 3. Работа с утратой

Автор: Инсу Ким Берг
Часть 2

Как SFBT работает с утратой?

Многие студенты и начинающие терапевты сомневаются в том. что принципы SFBT применимы к работе с утратой. Такие сомнения среди новичков понятны – SFBT  делает упор на формировании будущего вместо того, чтобы оглядываться назад и работать с травмами, заставившими их страдать. Многим кажется, что мы или игнорируем, или относимся безразлично к скорби клиентов, переживающих потерю любимого. То, как клиенты говорят с нами о своей потере и горевании, может принимать самые разные формы, что иллюстрируется историей ниже. Умение справляться со скорбью тоже многообразно, каждый человек уникален в своем переживании боли утраты.

Лучше всего будет проиллюстрировать работу с утратой на конкретном примере.

Пример из практики: Когда сын приходит без приглашения

Мэрили – афроамериканка пятидесяти с небольшим лет, с тростью в правой руке, передвигается с таким трудом, будто для неё не было ничего тяжелее этого пути от приемной до кабинета. Она опустилась в кресло, будто её тело было тяжелым грузом. Когда я пожала ей руку, здороваясь, я почувствовала мозоли на её ладони – знак жизни, полной тяжелого труда. Она казалась старше своих лет – поза была скованная, она избегала глазного контакта – всё это усиливало впечатление, то она на самом деле старше. Когда я села напротив, она никак на это не среагировала, равно как и не выразила никакого любопытства по отношению ко мне – человеку, которого она видит впервые в жизни. Мэрили согласилась поговорить со мной по направлению своего терапевта, который провел с нею четыре сессии, после каждой из которых клиентка говорила, что ничего не изменилось. Терапевт попросил меня о консультации, так как был согласен с Мэрили – никаких изменений не происходило и она продолжала жаловаться, что к неё приходит её покойный сын.

Я объяснила ей, что ничего толком не знаю о её ситуации и попросила с терпением отнестись к моим вопросам – наверняка я буду спрашивать её о том, о чем, по её мнению, я сама должна была знать. Она слегка кивнула в знак согласия.

Тогда я спросила, насколько полезный ей были предыдущие сессии, она ответила – «ничего не изменилось». «Как долго вы ходили к тому терапевту?» - «Где-то с Дня Благодарения, и ничего не изменилось». Затем она опустила голову и затихла. Тогда я спросила: «Насколько я поняла, ваш сын являлся к Вам». Она ответила глухим, еле слышным голосом, что хотела уйти, но он пришел к неё и она испугалась. А что Вы делаете, когда он приходит? Я включаю телевизор и музыку, чтобы не слышать, что он говорит. Что он говорит? Не знаю, потому что мне страшно. Я напомнила клиентке, что ей кофе стынет, но она не шелохнулась и продолжала смотреть в пространство.

Каждый раз, когда Мэрили говорила о сыне, у неё начинали литься слёзы, и я подавала ей салфетки. Она отвечала короткими фразами и так тихо, что я её почти не слышала. На протяжении сессии я пододвигала и пододвигала свой стул поближе, пока мы чуть ли не соприкасались коленями. Она не отстранилась, что я сочла хорошим знаком. Я стала прояснять схему его приходов и уходов – Мэрили ответила, что ей сын «подходит к изножию моей кровати и стоит там, говоря о чем-то», о че м- она не понимает. Поток слез усилися по мере того, как мы говорили о ей сыне больше и больше; она периодически отмечала, что боялась его визитов и хотела бы, чтобы он ушел.

Я сказала ей, что уверена – её сын на небесах, и причина, заставляющае его возвращаться – беспокойство о матери. Разумеется, ему было трудно расстаться с мамой. В ответ Мэрили разразилась плачем и добавила «мы близко» несколько раз. Я спросила, живет ли она одна – Мэрили ответила, что её единственный оставшийся ребенок, дочь-старшеклассница, живет с нею. Я спросила, посещает ли её сын, Данте, свою сестру- нет, ответила она, ещё он являлся своей девушке, но Мэрили с нею больше не общается.

Когда я спросила, оставила ли она комнату Данте в том виде, в каком она была, когда он жил с нею – она ответила да. Она ничего там не трогала с тех пор как он уехал, и комнатой никто не пользовался. Она сама добавила, что Данте погиб в автокатастрофе в Калифорнии и что в это время учился в колледже на инженера. Она снова начала всхлипывать, по щекам лились слёзы, она продолжала сморкаться и вытирать глаза, пока я говорила, что он у неё был очень умным юношей. Без дополнительных расспросов Мэрили рассказала, что его комната расположена напротив её, и в некоторые дни он разговаривает с нею очень подолгу. Среди всхлипываний и слез прозвучало, что она не успела с ним попрощаться и многое хотела сказать ему.

Я спросила, ходит ли она в церковь. Она сказала, что раньше ходила в баптистскую церковь, но теперь не общается ни с кем из прихода, и тихо добавила, что стоило бы снова туда вернуться. Я спросила нормальным голосом, не может ли она ошибаться в оценке визитов своего сына – может быть, сын приходит «не для того, чтобы Вас испугать, а потому, что он беспокоится о Вас». В первый раз за время нашего общения она заговорила громко и спросила, может ли кто-нибудь что-нибудь сделать в такой ситуации, и смотрела прямо на меня. Я сказала ей – «может быть, что-то можно сделать с этими явлениями». Она приосанилась и опять спросила, можно ли что-нибудь сделать с этими визитами; я отметила, что я могла бы быть тем, что можно сделать. Затем я сказала. Что мне нужна пауза, чтобы подумать и посоветоваться с коллегами, и что я вернусь через 5 минут.

Когда я вернулась с консультативной пятиминутки, она пила свой еле теплый кофе и выглядела более собранной. Я взяла её руку в свою и принялась так и эдак восхищаться её прекрасным маникюром, спрашивая, кто занимается её ногтями. Двоюродная сестра, ответила Мэрили. Для меня было некоторым облегчением узнать, что у неё были родственники, которые могли о неё позаботиться. Пару минут мы поговорили о том, как ухаживать за такими красивыми ногтями. В том, что она позволила мне несколько минут держать её за руку, я увидела хороший знак. Затем я передала ей сообщение от группы.

Сообщение: «Мэрили, мне кажется, вы неверно поняли Вашего сына; похоже, Данте был добрым и хорошим молодым человеком. Я уверена, что он на небесах, но я также вижу, что он не успел попрощаться с Вами, как и вы с ним. Потому мне кажется, что вы неправильно понимаете, зачем он приходит – как я поняла, он очень беспокоится о Вас, зная, как вы были близки. Вы можете кое-что сделать, чтобы успокоить его. Когда Данте приходит к Вам, отправляйтесь в его комнату и попросите его пойти с Вами в его комнату. Вы можете разговаривать с ним только там. В комнате скажите ему, что Вы хотели, но не успели – слова прощания и все те другие вещи – например, как вы скучаете по нему (Мэрили всхлипнула), и, возможно, Вам будет полезно послушать, что он хочет сказать Вам. Когда вы закончите говорить то, что хотели, можете сказать ему, что ему не о чем беспокоиться. Он может прийти несколько раз, но каждый раз разговаривайте с ним только в его комнате и оставайтесь там, пока он не уйдет обратно на небеса». Она перестала всхлипывать, глаза стали посуше – она сказала, что так и сделает.

Когда я спросила, когда ей хотелось бы вернуться на следующую сессию, она твердым голосом сказала «через две недели».

Обсуждение: Легко представить себе, как воспринял бы этот случай традиционный терапевт – он диагностировал бы сложное расстройство, со слуховыми и зрительными галлюцинациями. Как только мы начинаем мыслить с позиций эксперта, ставить диагноз и назначать соответствующее диагнозу лечение  - собственные клиентские идеи о проблеме и возможном решении отходят на второй план, пропадают из вида его заботы и его реальность. Чем больше клиентка убеждалась, что никто не понимает, насколько реальны для неё эти визиты, тем более изолированной она себя ощущала, и симптом только усугублялся. Если бы ей были назначены медикаменты (а они были назначены, как мы позднее узнали) – ей вера в силу врачебных назначений (как препаратов, так и предписаний) становилась бы всё меньше. Любые попытки убедить её, что визиты сына – плод её воображения – были бы встречены с недоверием.

Для SFBT, однако, эта сессия не отличалась от любой другой, где предъявляемая жалоба – не потеря близкого, а что-то другое: содержание жалобы меняется, но неизменным остается процесс слушания клиента. Мы внимательно слушаем клиента и формируем представление о «конструкте» ("frame of reference"), о том, как он или она видит проблему, и с уважением относимся к тому, чего он сам хотел бы в качестве результата. В случае Мэрили, её страх от присутствия сына был реальным, что и было нами воспринято – мы работали, исходя из этой предпосылки.

Последующие сессии. Мэрили приехала ещё раз спустя две недели, приехала вовремя. Она выглядела так же, как и в первый раз. Не произошло никаких изменений – ни по её словам, ни на вид сто стороны. Она приезжала ещё три раза. Она не следовала моей инструкции говорить с сыном только в его комнате, потому что была слишком испугана. Тогда я поняла, что это была не очень хорошая идея и сосредоточилась на том, что изменить значение явлений умершего сына. мы вернулись к теме того, что её сын хотел сказать ей своими визитами – что он тоже хочет попрощаться со своей матерью, что хочет, чтобы она была счастлива, что он тоже скучает по ней. Каждый раз, когда упоминалось имя Данте, Мэрили горько плакала и прибавляла маленькие кусочки к картине её отношений с любимым сыном – и какие у неё были надежды, связанные с его будущим, и как ей хотелось бы с ним проститься. Её реплики почти не отличались друг от друга за исключением двух-трех слов, она не добавляла никаких прилагательных – только факты.

Во время второй сессии я подумала, что было бы полезно поговорить с членами её семьи, и спросила, кто привозит её ко мне – я думала. Кто-то её подвозит и забирает через час. Когда я спросила, как она приезжает ко мне, Мэрили ответила «Я за рулем». Я чуть со стула не упала! С её ограниченной подвижностью, еле ходящая с палочкой – она сама рулила по городу, через все пробки! Это выходило за рамки моего воображения и добавило информации о том, на что она способна.

Во время второй сессии я предложила ей шкалу: «Где десять баллов – вы можете справляться с появлениями Данте, где 1 – не можете. На сколько баллов вы оцениваете своё состояние сейчас?» Она ответила – 4 балла. А сколько вам нужно, чтобы продолжать жить при теперешнем положении вещей? – 6. нашей целью стало достичь отметки в 6 баллов, а не 10. Хотя мы этого не обсуждали, Мэрили сама сказала, что появления Данте могут и не прекратиться. Она просто хотела их не бояться. Она продолжала плакать каждый раз, когда упоминался её сын. Моя первая задача заключалась в том, чтобы вложить слова в уста её сына, придавать его посещениям положительный смысл – попрощаться, дать ей понять, что он тоже скучает, проследить, что мама о себе заботится и дела у неё идут хорошо. Она продолжала всхлипывать и плакать каждый раз, когда я озвучивала визиты её сына.

Мэрили пришла 4 раза и объявила, что больше её не нужно приходить. Мы завершили работу, отметка 6 была достигнута.

Обсуждение: Хотя Мэрили никогда не озвучивала свою скорбь и тоску, поведение говорило громче, чем слова. Как и в случае с другими проблемами, мы утверждаем, что не существует единственного правильного способа горевать. Способов много, и пока мы не спросим у клиента о более четкой картине – мы не поймем, на что клиент способен. Хотя ей легко было бы поставить диагноз «психоз», она хорошо функционировала, особенно с поправкой на её физические ограничения. Она воспитывала дочь-подростка, которая, по её словам, хорошо училась. Клиенты не всегда говорят об эмоциях и используют много слов чтобы «проработать горе», но есть много способов принять и приспособиться к изменившимся обстоятельствам жизни.

1 комментарий:

  1. Статья более чем спорная. Сразу же бросается в глаза полное отсутствие знаний в области экстремальной и клинической психологии. Как можно говорить о психозе или сложном диагнозе? Банальное, классическое ПТСР, и работать надо как с ПТСР. Запудрила мозги бедной женщине, задача для третьекурсника.

    ОтветитьУдалить